LA FIBROMYALGIE:  RECOURS JURIDIQUES

Trois types de recours juridiques sont ouverts aux personnes atteintes de la fibromyalgie:  il s’agit de l’obtention du barème Soutien financier accordé en vertu de la Loi sur la Sécurité du revenu, de la rente d’invalidité prévue dans la Loi sur le Régime des Rentes du Québec ou de prestations d’invalidité relatives à une assurance privée.  Les autres lois de protection sociale, comme la Loi sur l’assurance automobile du Québec, ne peuvent recevoir application puisque la fibromyalgie n’est pas d’origine traumatique, du moins selon l’état actuel des connaissances sur cette maladie.

      Les difficultés à faire valoir le droit à ces avantages tiennent à la nature même de la fibromyalgie.  En effet, il s’agit d’une maladie que de nombreux médecins sont réticents à reconnaître même s’il est possible de la diagnostiquer objectivement.  Le principal problème vient du fait que les symptômes, bien que réels, doivent être évalués subjectivement.  Il devient alors difficile de déterminer dans quelle mesure ils sont handicapant au point de justifier une prestation d’invalidité.  A cet égard, le choix du médecin est déterminant et fait bien souvent la différence entre l’obtention d’un avantage et un refus.  En effet, le médecin est le seul spécialiste qui a le pouvoir de déclarer qu’une personne est inapte au travail.  Le meilleur avocat ne pourra pas obtenir de prestations d’invalidité sans être appuyé par un rapport médical probant.

      Par ailleurs, plusieurs médecins ayant à traiter la fibromyalgie recommandent aux personnes atteintes de demeurer actives pour éviter une détérioration de leur état.  Ils hésitent par conséquent à  déclarer ces mêmes personnes invalides.  Il faut cependant réaliser que les exigences d’un milieu de travail sont considérables:  il faut produire une prestation de travail efficace, à l’intérieur d’un cadre et d’un horaire précis.  Le malade qui doit se tenir actif peut quant à lui différer ou écourter ses exercices physiques ou demander de l’aide dans ses tâches quotidiennes.

       La travailleur non-syndiqué atteint de fibromyalgie n’est pas protégé en cas d’incapacité de faire son travail.  En effet, la Loi sur les normes du travail, qui fixe les conditons de travail minimum de tout travailleur québécois, ne contient aucune disposition en cas de maladie, mis à part le fait qu’elle protège les journées de vacances gagnées avant une période de maladie.  Il est donc tout à fait légal de congédier  »administrativement » quelqu’un qui devient incapable d’effectuer sa prestation de travail en raison d’une maladie, quelle que soit le nombre d’années d’ancienneté de ce travailleur. 

        La Loi sur la sécurité du revenu, qui permet à chaque Québécois de disposer d’un revenu minimum garanti, accorde à une personne inapte au travail des prestations supérieures à celles des autres prestataires.  Il s’agit du barème Soutien Financier, dont les critères d’obtention sont les suivants: 

DÉMONTRER PAR LA PRODUCTION D’UN RAPPORT MÉDICAL QUE SON ÉTAT PHYSIQUE OU MENTAL EST DÉFICIENT OU ALTÉRÉ DE FAÇON SIGNIFICATIVE POUR UNE DURÉE PERMANENTE OU INDÉFINIE (PLUS D’UN AN) ET PRÉSENTER DES CONTRAINTES SÉVÈRES À L’EMPLOI EMPÊCHANT DE SUBVENIR À SES BESOINS COMTE TENU DE SES CARACTÉRISTIQUES SOCIOPROFESSIONNELLLES.

        Le processus d’obtention du barème Soutien financier est le suivant.   Il faut d’abord en faire la demande et fournir un rapport médical sur le formulaire remis par le Ministère de la Sécurité du revenu.  Par la suite, une décision nous est envoyée par le fonctionnaire qui s’occupe de notre dossier.  Si cette décision est négative, nous avons 90 jours ( un projet gouvernemental pourrait ramener ce délai à 60 jours dans les prochains mois)  pour demander par écrit la révision au Comité de révision multidisciplinaire.  Cette révision se fait généralement par téléphone dans les deux ou trois mois de la demande.  Si la décision en révision est également négative, il est possible d’aller en appel devant la Commission des Affaires Sociales, tribunal administratif indépendant, dans les 90 jours (délai qui pourrait aussi être écourté à 60 jours).  L’audition a  habituellement lieu au Palais de justice de Trois-Rivières ou dans une salle de réunion, mais sans le formalisme des tribunaux judiciaires.  La décision de la Commission est finale et sans appel.

          La Loi sur le régime des rentes du Québec prévoit aussi une rente d’invalidité pour les personnes inaptes au travail.  Les critères d’obtention de cette rente sont très sévères puisqu’il faut que l’invalidité soit grave au point de rendre la personne régulièrement incapable de détenir une occupation véritablement rémunératrice.  Il est à noter qu’il s’agit d’une incapacité totale à occuper tout emploi.  Les fonctionnaires de la Régie des Rentes du Québec sont prompts à suggérer des emplois sédentaires qui exigent peu de  compétence, comme préposé à la guérite d’un stationnement ou surveillant dans un magasin.  La jurisprudence a déterminé qu’une  occupation était rémunératrice si elle assurait des revenus équivalant au salaire minimum.

         Il faut aussi que l’invalidité soit prolongée, c’est-à-dire qu’elle dure indéfiniment ou qu’elle entraîne le décès.  Enfin, puisque le Régime des rentes du Québec est une assurance collective, il faut avoir cotisé le nombre d’années déterminé par la Loi.  Plus précisément, il faut avoir cotisé:

  • Deux des trois années précédant la demande de prestations.
  • Cinq des dix dernières années précédant la demande
  • La moitié du nombre total d’années comprises dans sa période cotisable (c’est-à-dire depuis 1966 ou depuis l’année où le prestataire a eu 18 ans)

        La procédure d’obtention de prestations ressemble à celle de la Loi sur la Sécurité du revenu, à la différence que le délai de révision (2e étape) est d’un an.  La Commission des Affaires Sociales est le tribunal de dernière instance.

        Une autre source de droits pour les personnes atteintes de fibromyalgie est constituée par les contrats d’assurance-invalidité privés.  Pour connaître l’étendue des droits que nous accordent ces contrats, la définition d’invalidité est capitale.  S’agit-il de l’incapacité d’occuper l’emploi détenu lorsque l’invalidité s’est déclarée ou d’occuper tout emploi?  Combien de temps l’invalidité doit-elle durer?  Y a-t-il une période de carence et une durée maximale ?  La loi applicable dans ce cas, le Code Civil du Québec, oblige les compagnies d’assurance à mentionner précisément dans leurs contrats les limites de la  couverture d’invalidité.

        Comme pour les autres recours disponibles, la personne malade doit prouver son invalidité à l’aide d’un rapport médical et se soumettre à tout  examen exigé par l’assureur.  Par ailleurs, dans le domaine de l’assurance, il est primordial de ne pas faire montre de réticence dans la déclaration du risque.  Lorsqu’on contracte une assurance-invalidité, la moindre fausse déclaration sur notre état de santé antérieur pourrait suffire à l’assureur pour refuser d’honorer le contrat.

          En cas de refus de l’assureur de reconnaîte l’invalidité, les recours de la personne malade sont beaucoup moins simples à exercer que dans le cas de prestations gouvernementales.  En premier lieu, l’assureur nous informe de ce refus par simple lettre, sans mentionner qu’il est possible de contester sa décision.  L’assuré a alors trois ans pour le faire, mais il est préférable de prendre des recours sans trop attendre, d’une part pour faciliter la preuve de l’invalidité par rapport à l’époque où elle s’est déclarée, et d’autre part pour augmenter la crédibilité de la réclamation.

          Le recours indiqué en cas de refus de l’assureur est l’action devant le tribunal judiciaire compétent, généralement la Cour du Québec, Chambre civile.  Cette action implique le recours à l’avocat, ce qui peut être coûteux devant un tribunal judiciaire. L’assuré devra alors évaluer si le jeu en vaut la chandelle, particulièrement lorsque ses chances de succès ne sont pas évidentes.  De plus, les délais peuvent être très longs, souvent plus d’un an.

Bruno St-Hilaire, avocat
Trois-Rivières,
21 janvier 1998.

LES DIRECTIVES DU COLLÈGE DES MÉDECINS APPORTENT DES PRÉCISIONS

Pour examiner la recevabilité d’une demande de prestations d’invalidité, les assureurs doivent se fier à un diagnostic reconnu et clair ainsi qu’à des soins médicaux définis.  Or, encore aujourd’hui, les symptômes nombreux associés respectivement à la fibromyalgie et au SFC (syndrome de fatigue chronique) s’apparentent à ceux d’autres affections et rendent difficile l’établissement du diagnostic, du pronostic et d’un plan de traitement.

Le caractère subjectif des symptômes et la complexité de la fibromyalgie et du SFC, sur le plan du traitement et du suivi médical, demeurent des facteurs qui compliquent l’analyse des demandes d’invalidité et la gestion des dossiers d’assurance.

L’invalidité prolongée n’est pas forcément la solution!

En l’absence de traitement curatif, l’objectif visé, et soutenu par les directives du Collège des médecins, est d’amener le patient à reprendre graduellement ses activités, tout en respectant ses limites, et à rester aussi actif que possible.  La maîtrise de la maladie repose avant tout sur la mobilisation et la motivation du patient à demeurer actif plutôt que sur l’élimination des symptômes. A l’inverse, l’arrêt ou la réduction importante et prolongée des activités personnelles, sociales et professionnelles peut contribuer à la dévalorisation et à l’isolement.  En outre, plus l’arrêt de travail est long, plus la reprise risque d’occasionner de l’anxiété ou d’autres symptômes.

Comme médecin, vous avez un rôle à jouer dans la perception qu’a votre patient de son état de santé et du traitement indiqué, et ce, dès la confirmation du diagnostic afin qu’il n’ait pas d’attentes irréalistes.  Il est important de l’informer du fait que ses symptômes ne l’empêchent pas nécessairement d’être fonctionnel, mais qu’il devra au besoin modifier certaines habitudes.  Vous êtes aussi à même de mesurer sa motivation à apprendre à mieux composer avec la maladie et pouvez stimuler sa participation au processus pour y parvenir.

Il importe d’ailleurs de sensibiliser chaque personne souffrant de fibromyalgie ou du SFC à son propre rôle:  trouver la force de volonté pour surmonter les obstacles, chercher l’aide appropriée, faire confiance à son médecin et collaborer avec ce dernier et son assureur.  Bien qu’il soit éthiquement difficile de mettre un patient face à sa décision de ne pas réintégrer son emploi, un tel échange sera bénéfique autant au patient qu’à la collectivité.

Rappelons, par ailleurs, que l’assureur peut contribuer à faciliter le retour à la vie active. Selon les contrats d’assurance, l’intervention d’équipes spécialisées en réadaptation peut être couverte.  N’oubliez pas de soulever la question avec vos patients ! Les assurés souffrant de fibromyalgie ou du SFC peuvent alors accéder plus rapidement aux services de soutien de différents professionnels, tels que les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les psychologues, après une évaluation globale de leur santé et de leur contexte psychosocial.  Les résultats sont souvent étonnants quand un partenariat optimal s’établit entre tous.

(Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, juillet 2006)

PRÉSENTATION À L’ASSOCIATION DE FIBROMYALGIE:

PRINCIPES GÉNÉRAUX D’INDEMNISATION EN CAS D’INVALIDITÉ

par Me Michel Gilbert      Me Marianne BureauGrondin Poudrier Bernier, Société d’Avocats

Quelques points mentionnés dans cette présentation:

Définition type d’invalidité occupationnelle

Pour les premiers XX mois suivant l’arrêt de travail, l’invalidité s’entend d’un état d’incapacité résultant d’une maladie ou d’un accident, nécessitant des soins médicaux et qui rend l’assuré totalement incapable d’accomplir les fonctions habituelles de son emploi ou de tout autre emploi analogue comportant une rémunération similaire qui lui est offert par l’employeur.

Bien qu’il imcombe à l’adhérent de se soigner, l’absence de soins médicaux ne pourrait lui être reproché si ceux-ci sont par ailleurs inutiles ou non susceptibles d’améliorer son état.

Définition type d’invalidité non occupationnelle

L’invalidité s’entend d’un état d’incapacité découlant d’une maladie ou d’un accident, nécessitant des soins médicaux et qui rend l’assuré totalement incapable d’effectuer tout emploi rémunérateur pour lequel il est raisonnablement préparé en raison de son éducation, de sa formation et de son expérience.

Les tribunaux ont rappelé à maintes reprises que cette définition devait être interprétée en tenant compte de la finalité d’un contrat d’assurance invalidité et non de façon littérale.  Ainsi, doit être pris en compte les affinités avec l’emploi antérieur de même que les critères subjectifs, tels l’instruction, la formation et l’expérience de l’assuré.

FARDEAU DE PREUVE

Selon les règles de preuve applicables, c’est à l’assuré qui réclame des prestations d’assurance invalidité de faire la preuve de son invalidité.

 Cependant, lorsque l’assureur a reconnu l’état d’invalidité d’un assuré en lui versant des prestations d’assurance salaire, il y a renversement du fardeau de preuve et il revient alors à l’assureur d’établir la cessation de l’invalidité.

Par contre, lorsque l’assureur cesse de payer un adhérent à l’échéance du premier volet de la définition d’invalidité, soit avant l’application de la définition d’invalidité dite  »non occupationnelle », il reviendra à l’adhérent d’établir son invalidité à l’égard de tout emploi.

Les examens médicaux à la demande d’un assureur dans un contexte non judiciaire.

L’assuré doit se soumettre à un examen médical, lorsque l’assureur est justifié de le demander en raison de la nature de l’invalidité.

Les examens médicaux à la demande d’un assureur dans un contexte judiciaire.

Dans un contexte judiciaire, l’article 399 du Code de procédure civile autorise la personne qui fait l’objet d’un examen médical à être accompagné de l’expert de son choix.

ÉVALUATIONS DES CAPACITÉS FONCTIONNELLES OU D’EMPLOYABILITÉ

La notion d’examens médicaux doit être prise dans son sens large.  Elle peut ainsi inclure:

  • Examen par un psychologue
  • Évaluation neuropsychologique
  • Évaluation des capacités fonctionnelles

Le tribunal peut cependant, pour différents motifs, dont l’état précaire d’un assuré, restreindre la portée de tel examen ou l’assortir de conditions, dans l’attente de l’amélioration de l’état de santé.

Comme en a décidé la Cour suprême, la notion de handicap doit être interprétée de façon très libérale.  Ainsi un handicap peut résulter tant d’une limitation physique, d’une affection ou d’une simple perception subjective d’un handicap.

L’INVALIDITÉ ET LA RÉGIE DES RENTES DU QUÉBEC (RRQ)

Au sens de l’article 17 du Règlement sur les prestations (R.R.Q., R-9, r 5.1) une occupation sera considérée comme véritablement rémunératrice si elle rapporte à la personne, pour l’année 2006, la somme de 12 372$.

Ainsi, pour établir le caractère grave de son invalidité, une personne âgée de moins de 60 ans, devra établir qu’elle est incapable d’exercer une quelconque occupation pouvant lui rapporter un revenu annuel de 12 372$, et ce, peu importe le revenu gagné par cette personne avant son arrêt de travail.

La personne qui réclame une rente d’invalidité à la RRQ devra également établir que son invalidité est de nature prolongée, c’est à dire qu’elle doit vraisemblablement entraîner son décès ou durer indéfiniment.  À cet effet, plus une personne sera jeune plus il pourra lui être difficile d’établir que son invalidité est susceptible de durer indéfiniment.  À plus forte raison si certaines inerventions ou traitements sont susceptibles d’améliorer son état.

À ce stade, dans le cas de condition chronique, la durée de l’arrêt de travail, fera généralement foi du caractère indéfini de l’invalidité.